Implantes mamarios por encima o por debajo del músculo- ¿Cuál es mejor?

En el aumento de pecho, la prótesis o implante mamario puede colocarse a diferente profundidad o plano. Dependiendo de la profundidad en la que se encuentre, podemos hablar de plano subglandular, subfascial o submuscular. La elección es especialmente importante porque, por un lado, se busca conseguir un aspecto natural y para ello la cantidad de tejido debe ser suficiente para cubrir la prótesis de forma óptima y evitar que sea notoria al tacto o con ondulaciones visibles (rippling), y por el otro, debe procurar que sus efectos sean lo más duraderos posible en el tiempo y evitar la caída temprana del implante. 
​El cirujano plástico y estético será el indicado para valorar cada caso en particular y aconsejar a la paciente para que tome una decisión informada. 

​Anatomía de la mama
La mama está compuesta principalmente de tejido adiposo(grasa) y la glándula mamaria. Con los ciclos y el embarazo el tejido es predominantemente glandular y con la menopausia, la glándula se atrofia y el tejido es mayormente adiposo. 

La mama está compuesta desde afuera hacia adentro por:

• Piel.
• Grasa: debajo de la piel el tejido celular está compuesto principalmente por grasa. El grosor de esta capa dependerá de lo delgada que esté de la paciente, ya que el tejido adiposo disminuye o aumenta con los cambios de peso.
• Glándula mamaria: compuesta por lobulillos glandulares, está directamente implicada en la lactancia.
• Fascia del músculo pectoral mayor: es un músculo que comienza en la axila y que actúa acercando el brazo al cuerpo y rotando el hombro hacia adentro.
• Pared torácica (costillas)

​¿Dónde pueden colocarse los implantes mamarios?
Los implantes mamarios se pueden colocar en el plano submuscular o subglandular dependiendo de si están por encima o por detrás del músculo pectoral. También hablaremos de los planos conocidos como subfascial y dual o dual plane como variantes que se han desarrollado a partir de estos dos primeros. 

Plano subglandular: El implante mamario se coloca por detrás de la glándula mamaria y por encima del músculo pectoral.

• Se le ha atribuido la ventaja de proporcionar una mayor eficacia en aquellas mamas con un grado leve de ptosis (caída del pecho) y que no requiera una mastopexia, puesto que la prótesis empuja con más fuerza la glándula mamaria levantándola levemente.
• No hay movilidad del implante al contraer los músculos pectorales.
• Menos dolor postoperatorio, pero sólo en los primeros 4-5 días.

Desventajas:

• Visibilidad de los bordes de la prótesis en la parte superior, dando aspecto de bola y presencia de ondulaciones (rippling) al encontrarse a un nivel más superficial, especialmente en pacientes muy delgadas que no cuenten con suficiente tejido.  
•       Mayor índice de encapsulamiento. El cuerpo reconoce como un objeto extraño la prótesis y produce una respuesta inmunitaria cubriéndolo de una membrana de tejido formada por fibras de colágeno para aislarlo. Esto se origina de forma natural en todos los casos. La contractura capsular se produce cuando esta cápsula se desarrolla en exceso, produciendo el endurecimiento progresivo y deformidad de la mama acompañado de dolor. Se ha asociado sobre todo al uso de implantes lisos o poco texturizados.
•    Hay más riesgo de daño en la vascularización e inervación de la mama con lo cual hay mayor probabilidad de que se vea comprometida la lactancia y de tener una mayor pérdida de sensibilidad.
•      La piel no tiene la suficiente fuerza para mantener el peso del implante por lo que siempre se van a ir desplazando y cayendo no pasados los 5 los años.

Plano Submuscular: La prótesis se coloca detrás del músculo pectoral en su parte superior y en su parte inferior, detrás del músculo serrato que se haya adjunto y por fuera del músculo pectoral mayor, quedando cubierta en su totalidad por el músculo. Es el más usado en la actualidad en un 80 % de los casos.

•   Esta técnica tiene la ventaja de darle al seno una forma más natural, al estar su comienzo por debajo del músculo, siendo suave a nivel superior y redondeado por debajo. Tanto los bordes del implante como cualquier rippling que se produzca queda oculto debajo del músculo.
•  El bolsillo creado para colocar el implante tiene una bolsa resistente anclada a las costillas que hace que la prótesis apenas caiga con los años, aguantando muy bien el paso del tiempo y los cambios fisiológicos de la mujer con los embarazos y la lactancia. la cual no se ve alterada al no tener contacto con la glándula mamaria.
• Se altera menos la fisiología de la mama y por ende la sensibilidad.
•      Menos riesgos de encapsulamiento. Tiene la tasa con menor índice de rechazo.
• Los resultados de diagnóstico de la mamografía no se ven comprometidos.

 Como desventajas suele mencionarse que:

• Existe la posibilidad que el implante se suba con la contracción del músculo pectoral (animación) o que queden con un doble surco. Esto se debe más a la destreza y experiencia del cirujano que a la técnica empleada.
• Tiene una menor acción sobre la glándula y en los pechos ligeramente caídos no ejercería el efecto de elevación que aporta el implante en el plano subglandular. Con la técnica adecuada por parte del cirujano, este resultado puede conseguirse en el plano submuscular también.
• En mujeres que practiquen deporte este plano podría no ser aconsejable al perder fuerza en el tren superior. Esto sólo afectaría a deportistas de élite que realizan musculación de tren superior de forma intensiva como escaladoras, luchadoras, etc. Con la práctica del deporte moderado como correr, aerobic, gimnasio, etc, no supondría ningún cambio.  

 
Plano Subfacial: La fascia es una fina capa transparente que recubre el músculo pectoral. La colocación del implante debajo de la fascia tiene un efecto similar al plano subglandular. Comenzó a utilizarse consiguiendo un aspecto más natural en la parte superior del implante, pero se ha comprobado que esta fina capa de piel no evita la caída de la prótesis.

Plano Dual (dual plane): Esta técnica se desarrolló como una combinación del plano subglandular y el submuscular, al encontrarse la prótesis por debajo del músculo pectoral en su parte superior y detrás de la glándula mamaria en su parte inferior, “empujando” hacia delante la glándula en los casos de caída leve de la mama. El grado de cubrimiento del músculo sobre el implante dependerá del grado de ptosis. Aunque esta técnica se postula como lo mejor de las técnicas del plano subglandular y el submuscular, al estar su parte inferior detrás de la glándula, la caída del implante con el paso del tiempo será mayor de aquel que se encuentra colocado íntegramente en el plano submuscular.  
 
Colocación del implante - ¿Qué es el bolsillo?
Un aspecto que influirá en el resultado de la mamoplastia, no es sólo el plano elegido, sino como mencionamos, la destreza y experiencia del cirujano en la técnica empleada. El bolsillo, es el espacio creado detrás del pecho o detrás del músculo pectoral para colocar el implante mamario. La localización y el tamaño del bolsillo son importantes. La atención al detalle que le dedique el cirujano durante el procedimiento, contribuye a aspectos sutiles que afectará a la calidad del resultado. Durante la cirugía, si la parte inferior del bolsillo es abierta excesivamente ancha, la posición del implante podría ser demasiado baja, pero si no es abierta lo suficiente, la posición del implante será demasiado alta. Si el bolsillo es demasiado grande, el implante podría desplazarse. Si por el contrario, es demasiado pequeño, los bordes del implante podrían notarse y oprimirlo provocando ondulaciones visibles(rippling) o arrugas.  Si el implante es colocado en el plano submuscular y el borde interno del pectoral no está dividido lo suficiente, la animación podría ser excesiva, y/o podría desplazarse lateralmente hacia un lado produciendo una separación muy amplia entre las mamas. Si el pectoral se divide demasiado, la parte inferior del borde interno podría quedar sólo cubierta por la piel, resultando en rippling y arrugas justo donde muchas mujeres desean un bonito canalillo. Otros elementos, como la elasticidad de la piel de la paciente y cuanto vaya a estirarse ésta después de la operación afectará a los resultados del aumento de pecho, pero son cosas impredecibles e incontrolables. En cualquier caso y debido a todas estas variables, el cirujano debe crear el bolsillo de una manera extremadamente cuidadosa para obtener el mejor resultado.
En nuestra clínica de cirugía plástica y estética en Madrid entendemos que cada anatomía es diferente y buscamos la decisión más acertada de acuerdo a las características particulares de cada paciente.
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